> ## Content Index > Fetch the complete content index at: https://www.sumaneurologica.com.br/llms.txt > Use this file to discover other available public pages before exploring further. # Como se construiu a evidência para trombólise no AVC isquêmico? - URL: https://www.sumaneurologica.com.br/como-se-construiu-a-evidencia-para-trombolise-no-avc-isquemico/ - Published: 2026-09-01T02:29:04.000Z - Updated: 2026-09-01T02:29:04.000Z - Author: Arthur Veras **Da janela de 3 horas à seleção por imagem em janelas estendidas*: três décadas de ensaios clínicos que transformaram a reperfusão intravenosa no AVC.*** --- Um comentário recorrente nos *rounds* de enfermaria é o de que vivemos uma era privilegiada no tratamento do AVC. Muitos residentes e neurologistas formados nas últimas duas décadas já ouviram de seus preceptores mais experientes relatos sobre a angústia da era pré-trombólise: o paciente chegava com um déficit neurológico agudo potencialmente devastador e, uma vez estabelecido o diagnóstico de AVC isquêmico, pouco podia ser feito para modificar diretamente a história natural daquela oclusão arterial. Hoje, a situação é radicalmente diferente. Diante de um paciente com hemiplegia e afasia que se apresenta no pronto-socorro, nossa atenção se volta para elementos como tempo decorrido desde início de sintomas, elegibilidade para tratamento trombolítico, presença ou não de oclusão de grande vaso e critérios de seleção por imagem. Boa parte desse raciocínio tornou-se tão incorporada à prática que é fácil esquecer que ele simplesmente **não existia há pouco mais de três décadas.** Na realidade, ele resulta de uma construção progressiva da evidência, marcada por mudanças importantes na forma de selecionar pacientes. Inicialmente, a principal questão era saber se a recanalização farmacológica poderia produzir benefício clínico suficiente para compensar o risco de hemorragia intracraniana. Uma vez demonstrada a eficácia da alteplase em pacientes tratados precocemente, os estudos passaram a investigar até onde a janela terapêutica poderia ser ampliada, quais pacientes anteriormente excluídos também poderiam receber tratamento e, posteriormente, se o tempo transcorrido desde o início dos sintomas deveria permanecer como o principal critério para definir elegibilidade. --- ## **Os primeiros estudos e o estabelecimento da trombólise precoce.** As primeiras experiências com terapia trombolítica no AVC não foram particularmente tranquilizadoras. Estudos utilizando uroquinase e estreptoquinase intravenosa mostraram taxas relevantes de hemorragia intracerebral[1](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.7.2.135?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br),[2](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199512143332401?ref=sumaneurologica.com.br), consolidando desde o início uma dificuldade que acompanharia toda a história da reperfusão farmacológica: dissolver o trombo poderia restaurar fluxo sanguíneo, mas também produzir sangramento em tecido cerebral já lesado. Estudos subsequentes com alteplase[3](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.23.5.632?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br),[4](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.23.5.641?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br) (ativador do plasminogênio tecidual recombinante - rt-PA) passaram a concentrar-se em dois elementos que se mostrariam fundamentais: tratamento muito precoce e definição adequada da dose. Ensaios abertos com escalonamento de dose sugeriram que doses inferiores a 0,95 mg/kg apresentavam perfil de segurança aceitável e poderiam estar associadas a melhora neurológica precoce. Esses resultados forneceram a base para o NINDS rt-PA Stroke Trial[5](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199512143332401?ref=sumaneurologica.com.br). Publicado em 1995, o **NINDS** foi conduzido em duas partes. A primeira avaliava um desfecho bastante precoce: melhora neurológica nas primeiras 24 horas, definida como resolução completa do déficit ou redução de pelo menos quatro pontos no NIHSS. A segunda parte procurava responder a uma questão clinicamente mais importante: **o tratamento produzia benefício funcional sustentado aos três meses?** Para isso, foram utilizadas quatro medidas de desfecho que avaliavam diferentes dimensões da recuperação após o AVC, dentre elas a escala de Rankin modificada (mRS). A primeira parte do estudo não demonstrou diferença significativa no seu desfecho primário. **Aos três meses, entretanto, a situação foi diferente.** Os pacientes que receberam rt-PA apresentaram maior proporção de desfechos favoráveis nas quatro escalas utilizadas, e o teste global mostrou maior chance de recuperação favorável com o tratamento, conforme ilustra a **tabela** abaixo *(tabela 4 do paper original*) . ![](https://storage.ghost.io/c/b4/23/b4234804-2ee6-4639-8d82-70a1827e5fae/content/images/2026/08/Captura-de-Tela-2026-08-31---s-18.27.38-1.png) O benefício observado, porém, ocorreu acompanhado de **aumento do risco de hemorragia intracraniana sintomática**, definida pelo estudo NINDS como uma hemorragia nova (não vista em tomografia anterior) e acompanhada de qualquer declínio no estado neurológico. A **mortalidade** aos **90 dias**, contudo, **não diferiu significativamente entre os grupos**. O NINDS estabeleceu, portanto, o princípio que sustentaria a trombólise intravenosa nas décadas seguintes: em pacientes adequadamente selecionados e tratados precocemente, o benefício funcional da reperfusão com alteplase superava o risco hemorrágico associado ao tratamento. A janela utilizada no estudo era de três horas. Durante algum tempo, esse limite passou a funcionar também como a fronteira prática da trombólise. O significado biológico desse limite, porém, ainda precisava ser definido. --- ## A ampliação da janela temporal. Após o NINDS, estudos europeus procuraram avaliar o uso da alteplase em janelas mais longas. ECASS e ECASS II, com inclusão de pacientes até seis horas após o início dos sintomas, não demonstraram eficácia de acordo com seus respectivos desfechos primários[6](https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/389723?ref=sumaneurologica.com.br),[7](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673698080209?via%3Dihub&ref=sumaneurologica.com.br). Paralelamente, a análise conjunta dos dados disponíveis começou a mostrar uma relação mais gradual entre tempo e benefício[8](https://www.neurology.org/doi/10.1212/wnl.55.11.1649?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br). Uma análise agrupada de seis ensaios randomizados[9](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/192155?ref=sumaneurologica.com.br),[10](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.31.4.811?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br),[11](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673604156924?via%3Dihub&ref=sumaneurologica.com.br), incluindo NINDS, ECASS, ECASS II e estudos ATLANTIS, reuniu 2.775 pacientes e demonstrou associação clara entre o intervalo até o tratamento e a eficácia da trombólise. O efeito era maior quando o tratamento era administrado precocemente, mas ainda havia sinal de benefício entre três e quatro horas e meia. Essa análise também sugeriu que uma janela de tempo mais longa não estava associada a maiores taxas de hemorragia intracraniana sintomática ou morte. Foi nesse contexto que em 2008 surgiu o **ECASS III**[12](https://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=ecass+iii+trial&ie=UTF-8&oe=UTF-8&ref=sumaneurologica.com.br). O estudo avaliou especificamente pacientes tratados entre três e quatro horas e meia após o início do AVC. Aos 90 dias, mRS 0-1 ocorreu em 52,4% dos pacientes tratados com alteplase e em 45,2% daqueles que receberam placebo, uma diferença absoluta de 7,2 pontos percentuais (P=0.04). O NNT calculado para um paciente adicional atingir mRS 0-1 foi 14\. Novamente, houve aumento de hemorragia intracraniana sintomática, sem diferença significativa de mortalidade. A **consequência** **prática** foi a **ampliação da janela terapêutica para 4,5 horas** em pacientes selecionados. Entretanto, talvez seja mais útil interpretar o ECASS III dentro do conjunto de evidências que o precedeu: Os dados mostravam uma **redução progressiva da magnitude do benefício à medida que aumentava o tempo até a administração do trombolítico**. O **tratamento** com alteplase mostra-se quase **duas vezes mais eficaz** quando administrado nas primeiras **1,5 horas** decorridas desde o início dos sintomas[12](https://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=ecass+iii+trial&ie=UTF-8&oe=UTF-8&ref=sumaneurologica.com.br). A janela de 4,5 horas não substituiu, portanto, a importância do tratamento precoce. --- ## **A expansão da população elegível.** Os primeiros trials foram realizados em populações relativamente selecionadas. À medida que a trombólise passou a fazer parte da prática clínica, surgiu outra questão: até que ponto os critérios originalmente utilizados representavam verdadeiras limitações biológicas do tratamento? E a idade é um bom exemplo nesse sentido. O ECASS III excluiu pacientes com mais de 80 anos. O trial denominado **IST-3**[13](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2960768-5/fulltext?ref=sumaneurologica.com.br), publicado em 2012, posteriormente, incluiu 3.035 pacientes, dos quais **1.617 tinham mais de 80 anos**, produzindo uma quantidade de dados randomizados nessa faixa etária que até então não existia. A interpretação do estudo, entretanto, exige alguma cautela. Seu desfecho primário dicotômico - estar vivo e independente aos seis meses - não foi estatisticamente significativo. Uma análise ordinal pré-especificada da escala funcional, por outro lado, mostrou deslocamento favorável da distribuição dos desfechos com alteplase. Em relação à **idade**, o ponto mais relevante foi a **ausência de evidência de que pacientes acima de 80 anos respondessem pior à trombólise**. Não houve interação indicando perda do efeito do tratamento com o aumento da idade, e análises posteriores reunindo dados de diferentes estudos fortaleceram essa interpretação. O IST-3, portanto, não estabeleceu uma eficácia particular da alteplase em idosos. Sua **contribuição** foi **enfraquecer a utilização da idade de 80 anos, isoladamente, como limite para tratamento**. Esse processo de revisão dos critérios de elegibilidade ocorreu paralelamente a uma transformação ainda maior: a reconsideração do próprio conceito de **janela terapêutica**. --- ## **Ictus indeterminado e "*Wake-up* *strokes*"** A utilização de uma janela definida pelo relógio produz uma dificuldade imediata: alguns pacientes chegam ao hospital sem que seja possível determinar quando o AVC começou, situação que ocorre em até 14-27% dos eventos[14](https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0b013e318219fb30?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br). Isso acontece com frequência nos chamados "*wake-up strokes"*. O paciente estava assintomático ao dormir e desperta com déficit neurológico. Como o horário real do início não é conhecido, utilizar o último momento em que ele foi visto bem pode colocá-lo artificialmente fora da janela de 4,5 horas, ainda que o evento tenha ocorrido pouco antes do despertar. Estudos de ressonância magnética mostraram que uma lesão já visível na sequência de difusão, mas ainda sem hipersinal claramente correspondente no FLAIR - o chamado "**mismatch DWI–FLAIR**" - estava associada a AVCs mais recentes. Esse padrão poderia, portanto, funcionar como estimativa da idade da lesão, e se relaciona como um **fator preditivo de que os sintomas iniciaram há menos de 4,5h**.[15](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.21651?ref=sumaneurologica.com.br),[16](https://www.jns-journal.com/article/S0022-510X%2810%2900137-1/abstract?ref=sumaneurologica.com.br),[17](https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.10100461?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br),[18](https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2811%2970192-2/abstract?ref=sumaneurologica.com.br) O trial **WAKE-UP**[19](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355?ref=sumaneurologica.com.br), publicado em 2018, utilizou dessa estratégia para randomizar pacientes. Foram selecionados pacientes com início desconhecido dos sintomas que apresentavam lesão isquêmica na DWI sem hipersinal claramente correspondente no FLAIR. O último momento conhecido sem déficit precisava estar além das 4,5 horas, justamente porque o benefício de tratamento de pacientes ainda dentro da janela convencional já havia sido documentado em estudos anteriores. Aos 90 dias, mRS 0-1 ocorreu em 53,3% dos pacientes tratados com alteplase e em 41,8% dos pacientes que receberam placebo, com diferença absoluta de 11,5 pontos percentuais (P=0.02). Abaixo encontramos uma distribuição dos desfechos funcionais aos 90 dias, segundo a escala de Rankin modificada (mRS), nos grupos alteplase e placebo, onde se percebe que a alteplase deslocou a distribuição da mRS aos 90 dias em direção a melhores desfechos funcionais. ![](https://storage.ghost.io/c/b4/23/b4234804-2ee6-4639-8d82-70a1827e5fae/content/images/2026/09/nejmoa1804355_f2.jpg) O perfil de segurança permaneceu coerente com a história da trombólise. Houve maior frequência de **hematoma parenquimatoso tipo 2** (definido como hematoma que excedem mais que 30% da área de infarto)no grupo alteplase e ocorreu maior número de mortes no grupo tratado, embora a diferença não tenha alcançado significância estatística. O WAKE-UP permitiu de forma pioneira tratar uma população anteriormente excluída utilizando elementos objetivos de achados de ressonância magnética de modo a estimar se a lesão apresentava características compatíveis com um evento relativamente recente. Pouco depois, outra estratégia levaria esse raciocínio adiante. --- ## **Da estimativa de tempo a viabilidade tecidual.** Tempo decorrido desde o início dos sintomas e evolução da lesão isquêmica estão relacionados, mas não são equivalentes. Pacientes com o mesmo número de horas desde o início dos sintomas podem apresentar extensões muito diferentes de *core* isquêmico e tecido hipoperfundido potencialmente recuperável. Características da circulação colateral e da própria fisiopatologia do evento ajudam a explicar essa heterogeneidade. A possibilidade de identificar tecido cerebral ainda viável além das 4,5 horas já vinha sendo estudada por técnicas de perfusão[20](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.30.10.2043?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br). O sucesso dos estudos de trombectomia em janela estendida também havia reforçado a relevância de selecionar pacientes pela condição do tecido cerebral, e não exclusivamente pelo tempo transcorrido[21](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706442?ref=sumaneurologica.com.br),[22](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1713973?ref=sumaneurologica.com.br). O trial **EXTEND**[23](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813046?ref=sumaneurologica.com.br), publicado em 2019, aplicou essa estratégia à trombólise intravenosa. Foram incluídos pacientes entre 4,5 e 9 horas do início dos sintomas ou com AVC reconhecido ao despertar, desde que apresentassem um perfil favorável de perfusão. A seleção poderia ser realizada por TC de perfusão ou RM, com processamento automatizado. O estudo exigia **core inferior a 70 mL**, **razão entre área hipoperfundida e core superior a 1,2** e **diferença absoluta superior a 10 mL**. O recrutamento foi interrompido após a publicação do WAKE-UP, quando o comitê de segurança considerou haver perda de *equipoise*. Em outras palavras, os resultados do WAKE-UP tornaram eticamente questionável continuar alocando pacientes ao grupo controle, levando à suspensão do recrutamento. O desfecho primário, mRS 0-1 aos 90 dias, ocorreu em 35,4% dos pacientes tratados com alteplase e em 29,5% daqueles que receberam placebo (P=0.04), conforme ilustra abaixo a distribuição dos desfechos funcionais aos 90 dias, segundo a escala de Rankin modificada (mRS), nos grupos alteplase e placebo. ![](https://storage.ghost.io/c/b4/23/b4234804-2ee6-4639-8d82-70a1827e5fae/content/images/2026/09/nejmoa1813046_f1.jpg) Hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em 6,2% dos pacientes tratados com alteplase e em 0,9% no grupo placebo, diferença numericamente importante, embora com p=0,053\. A mortalidade aos 90 dias não diferiu significativamente. WAKE-UP e EXTEND são frequentemente agrupados na discussão sobre trombólise além das janelas convencionais, mas os estudos utilizaram a imagem com objetivos diferentes. No WAKE-UP, o mismatch DWI-FLAIR procurava identificar um AVC que provavelmente ainda era recente. No EXTEND, a presença de mismatch perfusional identificava pacientes nos quais permanecia quantidade relevante de tecido potencialmente salvável, ainda que várias horas já tivessem transcorrido. **Essa diferença é útil para compreender a evolução da seleção por imagem**. No primeiro caso, a imagem funcionava principalmente como **estimativa da idade da lesão**. No segundo, avaliava diretamente a relação entre tecido já infartado e tecido cerebral ainda sob risco (**viabilidade tecidual**). A elegibilidade para reperfusão começava a depender menos de uma fronteira temporal **uniforme** e mais da **evolução biológica de cada AVC**. --- ## **Janelas ainda mais tardias.** Uma vez demonstrado que pacientes selecionados pela presença de tecido viável poderiam se beneficiar de trombólise além das 4,5 horas, surgiu uma consequência natural: investigar até quando esse tecido poderia permanecer recuperável. O trial **HOPE**[24](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2837438?ref=sumaneurologica.com.br), publicado em 2025, avaliou essa questão em uma janela substancialmente mais longa. O estudo incluiu pacientes tratados entre **4,5 e 24 horas** após o início dos sintomas, selecionados por TC de perfusão segundo critérios de mismatch semelhantes aos utilizados no EXTEND. Aos 90 dias, mRS 0-1 ocorreu em 40,3% dos pacientes tratados com alteplase e em 26,3% no grupo controle, correspondendo a diferença absoluta de aproximadamente 14 pontos percentuais (P=0.004). A análise ordinal também favoreceu a alteplase na população principal do estudo, conforme ilustra abaixo a distribuição dos desfechos funcionais aos 90 dias, segundo a escala de Rankin modificada (mRS), nos grupos alteplase e placebo. ![](https://storage.ghost.io/c/b4/23/b4234804-2ee6-4639-8d82-70a1827e5fae/content/images/2026/09/Captura-de-Tela-2026-08-31---s-23.02.48-1-1.png) Como nos estudos anteriores, o benefício funcional foi acompanhado por aumento do risco hemorrágico, sem diferença na mortalidade aos 90 dias. **A interpretação clínica do HOPE depende da população estudad**a. Pacientes com trombectomia planejada não foram incluídos, de maneira que **o trial não responde se alteplase deve ser administrada como terapia de ponte antes do tratamento endovascular entre 4,5 e 24 horas**. Seus resultados são diretamente aplicáveis à população na qual trombectomia não estava inicialmente planejada, incluindo pacientes sem oclusão proximal e situações nas quais o procedimento não seria realizado. Mesmo com essa restrição, o estudo prolongou de forma importante o paradigma iniciado pelo EXTEND: em pacientes selecionados pela presença de tecido cerebral potencialmente salvável, **o número de horas transcorridas não necessariamente determina, de maneira isolada, a ausência de benefício da trombólise**. --- ## **Circulação posterior e seleção sem perfusão.** Grande parte da construção histórica da evidência de reperfusão concentrou-se em AVCs da circulação anterior. A circulação posterior apresenta dificuldades próprias, incluindo manifestações clínicas frequentemente menos típicas e limitações das técnicas de perfusão utilizadas para avaliação do tecido isquêmico[25](https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/1108017?ref=sumaneurologica.com.br#google%5Fvignette). Adicionalmente, a circulação posterior sempre foi encarada com distinção: é a única situação de nosso corpo em que temos uma artéria formada pela junção de duas, e especula-se que essas particularidades anatômicas e fisiológicas tornam o território do tronco encefálico e cerebelo por ela irrigados mais resistentes à isquemia[26](https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000002129?url%5Fver=Z39.88-2003&rfr%5Fid=ori:rid:crossref.org&rfr%5Fdat=cr%5Fpub%20%200pubmed&ref=sumaneurologica.com.br). Considerando o exposto, o trial **EXPECTS**[27](https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa2413344?ref=sumaneurologica.com.br), publicado em 2025, investigou benefício de tratamento em janela estendida com uma estratégia diferente das utilizadas no EXTEND e no HOPE. O estudo avaliou pacientes com AVC de circulação posterior tratados entre **4,5 e 24 horas**, sem tratamento endovascular planejado. Em vez de exigir demonstração de mismatch perfusional, a seleção baseou-se principalmente na ausência de infarto extenso na imagem estrutural. Os pacientes deveriam apresentar PC-ASPECTS de pelo menos 7, NIHSS de pelo menos 1 e independência funcional prévia. Independência funcional, definida como mRS 0-2 aos 90 dias, ocorreu em 89,6% daqueles tratados com alteplase e em 72,6% dos pacientes submetidos ao tratamento médico padrão. O risco relativo ajustado foi 1,16 (1.03–1.30), e a análise ordinal da mRS também favoreceu a trombólise (figura abaixo). ![](https://storage.ghost.io/c/b4/23/b4234804-2ee6-4639-8d82-70a1827e5fae/content/images/2026/09/Captura-de-Tela-2026-08-31---s-23.19.54.png) Hemorragia intracraniana sintomática foi infrequente, **sem diferença estatística entre os grupos nos desfechos hemorrágicos e de morte**. O resultado é relevante justamente porque **a ampliação da janela ocorreu sem a obrigatoriedade de demonstrar penumbra por perfusão**. Assim, o EXPECTS acrescenta uma possibilidade relevante à discussão sobre trombólise tardia na circulação posterior. --- ## **A história continua: Tenecteplase à vista!** A história descrita acima foi construída majoritariamente com alteplase. Nos últimos anos, porém, a tenecteplase tem ocupado espaço crescente no tratamento do AVC isquêmico, impulsionada tanto pela maior simplicidade de administração quanto por características farmacológicas favoráveis e pelo acúmulo progressivo de evidências clínicas. Seu uso em bolus único facilita a logística do tratamento e pode ter implicações particularmente relevantes em cenários de transferência inter-hospitalar e encaminhamento para trombectomia. Esse avanço também começa a alcançar as janelas estendidas. Estudos recentes passaram a avaliar a tenecteplase em pacientes selecionados por imagem além das 4,5 horas, inclusive em contextos de oclusão de grande vaso. A comparação entre alteplase e tenecteplase, entretanto, envolve uma sequência própria de ensaios clínicos e questões específicas. Para não diluir a discussão desenvolvida neste texto, esse tema será abordado separadamente. --- ## **Considerações finais.** A história da trombólise intravenosa no AVC isquêmico permanece, portanto, em evolução. Se inicialmente o desafio era demonstrar que a reperfusão farmacológica poderia modificar o prognóstico, os estudos subsequentes passaram a refinar progressivamente quem tratar, em que janela e com quais critérios de seleção. A incorporação da imagem e o surgimento de novos agentes ampliaram esse campo, mas preservaram um princípio central: quanto melhor compreendemos a fisiopatologia do AVC e a heterogeneidade entre os pacientes, mais individualizada se torna a decisão sobre reperfusão.